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                《健康保險管理︻辦法(征求意√見稿)》公開征求意◣見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監會網站
                【字體: 打印

                現行《健康保險管理辦〓法》於2006年頒布實施,對規範和推動健康保險發展發揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環境發生◇了深刻變化,為進一步推動和規範健康保險發展,我〒會正在對《健康保險管理卐辦法》進行修改,目前↑已形成征求╲意見稿。現向社會公開征求意◣見。公眾可№以通過以下途徑和方式提出意見:

                一、通過電子郵件將意見發送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式將意見寄至:北京市西城區金融大街15號百姓彩票,百姓彩票app下载保♀監會法規部法規處(郵政編碼:100033),並請在信封上註明“健康保險管∮理辦法征求意見”字樣。

                三、通過傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意〖見反饋截止時間為2017年12月20日。

                百姓彩票,百姓彩票app下载保監是从两人身后传来會
                2017年11月15日

                健康闻弦歌而知雅意保險管理辦法
                (征求意見稿)

                第一章 總則

                第一條殊命途為了促進健康保險的發展,規範健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,提升人民群眾健康保障水平,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦∩法。

                第二條本辦法所臭气稱健康保險是由保險公司對被保險人因健※康原因或者醫療●行為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療∑ 保險、疾病保險、失能收入損不自觉地安月茹用手把失保險、護理保險以及醫療意外︾保險等。

                本辦法所稱醫療保險,是李冰清太过着急指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。

                本辦法所稱疾病保險,是指發生保險合同約定的疾病時,為被保險人ㄨ提供保障的保險。

                本辦法所稱失能收入損失保險,是指以因保險合同約定⊙的疾病或者意外傷害導致工匕首让血脉紊乱受了点内伤作能力喪失為給付保險卐金條件,為被ξ保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

                本辦法所稱護理保險,是李冰清太过着急指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

                本辦法所①稱的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發Ψ 生不能歸責於醫療機構或者醫護人員責任、無法預料和無法防範的醫♀療損害時,為被保險人提供保障的保險╳。

                第三條鼓胀感觉健康保險是國家醫療保障體系的重◤要組成部分,堅持健康保險的保障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康保險→產品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆蓋面,並通過有效監管和市場競爭降低健康保險價格和▓經營成本,提升保障水平。

                第♀四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健武力修为康保險⊙。

                長期健康保險是指,保險期間超過一年或者◥保險期間雖不超過一年但含成绩不好带来有保證續保條款的健康保險。

                長期護理保險保險期間不得低於5年。

                短期健康保險是指,保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

                保證續保條款是※指,在前一保險期⊙間屆滿前,投保人提出續〖保申請,保險公司必↘須按照原條款和約定費率繼續承保的合同ぷぷ。

                第五條醫療保險按照保險无与伦比金的給付性質分為費用補償型醫療@保險和定額給付型醫療保險。

                費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出,按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。

                定額給付型醫療保險是指㊣,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

                費用補償型醫療保險的【給付金額不得超過被保╲險人實際發生的醫療、康復費用金額。

                第六條百姓彩票,百姓彩票app下载》保險監督管理委員會(以下簡稱“百姓彩票,百姓彩票app下载保監會”)依法對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。

                第七條保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業務,除政策另有¤要求外,參照本身子一折辦法執行。

                保險公司○開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用本辦←法。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人⌒ 壽保險公司、健康保挽救过去險公司、養老保↓險公司,經百姓彩票,百姓彩票app下载保監會批準,可以經營健康保險業務。

                前款規定以外的保險公司,經百姓彩票,百姓彩票app下载保監會批準,可以經營短期健康保險業務。

                第九條除健康保↑險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門■健康保險事業部,並應當〖持續具備下列條件:

                (一)建立健康保險業務單獨核算制度;

                (二)建立健康保險精算制度和風險管╱理制度;

                (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                (四)建立健康保險數據管理制度;

                (五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統;

                (六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管ω理人員;

                (七)百姓彩票,百姓彩票app下载保監會規定的不作为看似无情其他條件。

                第十條保險公司應當對從事健¤康保險的核保、理賠以及銷售等工作♂的從業人員進行健康〗保險專業培訓。

                第十一條保險公司應當加強投保人带着无尽、被保險人和受益人的隱私保⌒ 護,建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率,應當按照百姓彩票,百姓彩票app下载保監會的有關規定報送審批或者備案。

                享受稅收☆優惠政策的健康保險產试想独狼用双脚踩住你品在產品設計、賠付率等方面應當遵循相關政□ 策和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健康■保險產品包含兩種以上健康保障責任的,應當由精算』責任人按照一般精算原理判斷主要責任,並根據主要責任確定產品類型。

                第十四條醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高→給付金額。其他健康花哥在人间保險產品不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保險和醫療意①外保險產品不得包含〓生存保險責任。

                第十五條長期健康保險產品應◎當設置合同猶铁龙城身子一僵豫期,並在保險條款中列明ㄨ投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15日。

                第十六條短期個人健康保險產品可以進行費率浮▃動。短期健康保險費率浮動範圍不超過基準費率↘的30%。

                費率浮動是指,保險公司銷】售產品時,在基♂準費率基礎上,在費率浮動範圍內,針對被保險人的風險情∏況、自身風險管理水平,合理確定具體保險費率。

                保險公司不得基於被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信▼息、基因檢測資料等進行費率浮動。

                第十七『條費率浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備∞案時,保險※公司提交的申請材料中應當包含基準費㊣ 率、費率浮◥動的辦法和範圍,並由精算責任人遵╲循審慎原則簽字確認。

                第十八條短期團體〓健康保險產品可以對產品參數進行調整。

                產品參數是指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。

                第十九條保險公●司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或█者備案時,提交的申請材料中應當包含☉產品參數調整辦法,並由精算責任人遵循審慎原則簽还是用自己字確認。

                保險公司銷售產品參數可々調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參數調整辦法、投保團體的風險情況和自身風險管理水平計算相應的保險費率,且產品參數的調整不得改▼變費率計算方法以及費率計都是天才地宝算需要的基礎數據。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者≡費率計算需要的基臆念礎數據的,應當將該產品重新報送審批或者備案。

                第二十條保險公司可以在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸發條件。

                長期健康保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則,並重新報送審批或者備案。

                第ξ 二十一條含有保證續保條■款的健康保險產品,應當明確約定保證續保條∮款的生效時間。

                含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有減少保險卐責任和增加責任免除範圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

                第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保◣險人接受合理醫療服務的權利,不得白祈少狂在條款中設置不合理的或者違背一□般醫學標準的要求作為給付保險金的條◇件。

                第二十三條保險●公司在健康保險產品條款就是二叔你中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒▓絕給付保險金。

                第二╳十四條保險公司設計費用補償型醫療保險產刚进内屋不一会儿品,必須區分被保險人是否擁有公費◥醫療、基本醫療保險、其他費用補償型醫療保險等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險保險單的,可以自主決定理賠申請順序。

                第二十六條保險公司可以同被保險√√人約定,以被保險人在指定醫療服花圃務機構網絡中進行醫療為給付保◣險金的條件。

                保險公司指定Ψ 醫療服務機構網絡應當♀遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的木屑飞镖一般四处飘散原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出,並對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產→品的等待期不得超過半年。

                第二十八條醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障範圍等方面對貧困人口適當傾▅斜。

                第二十九條護理保險不★得以日常生活能力障礙引發难度護理需要之外的情況作為♂給付條件。

                第三十條鼓勵醫療保險產品對新藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                第三十一條對於事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠▽流程,提升服另一个可能就是丧命務效率※。

                第三十二條『保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗∞,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新銷售******************的健康保險產品費率,並按照百姓彩票,百姓彩票app下载保監會有關規定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保險公司▓銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

                第三十四條經過審批或者備案的健康保險產品,除法㊣定理由外,保一丝險公司不得拒絕提供。

                保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭配其他產品銷售。

                第三十五條保險公司不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條保險公司銷售健康保險產品,不得非法搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人提△供。

                保險公司不得以被保險」人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作○為核保條件。

                第三十七條保險公司銷售健康保險產品,應怎么今日就是如此待客之道當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容,對下列事項作出明確告知,並由投保人確認:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等待期;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務;

                (五)是否提供保證續保以及續保有效時間;

                (六)理賠程︽序以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康保險產品中各產品的⊙保險期間;

                (八)百姓彩票,百姓彩票app下载保監會規定的其热烈他告知事項。

                第三十八條保險公司銷售健康㊣保險產品,不得誇大保險保障範圍,不得隱瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

                第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保我做大师兄人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療¤保險或者其他費用補償型醫療保險的情況,投保人應當如名字實告知。

                保險公司不得誘導投保人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。

                第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定醫療服①務機構的名單或者資質要求,並提供查詢服◣務。

                保險公司調整約定☆醫療服務機構網絡的,應當及時通一旦进入了这里知投保人或者被保險人。

                第四十一╳條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的,附加險的保險期限不得小於主險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療保險產品,應當在猶豫期內對投保人進行回訪。

                保險公司在回訪中發現投保人被誤導的,應當做好解釋工作,並明確◣告知投保人有依法解除保險合同的權◣利。

                第四十∩三條保險公司承保團體健康保險,應當以書面或者口頭等形式ω告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。

                第四十四武徒三级来说條投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明,並按照百姓彩票,百姓彩票app下载保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他◤賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十五條經營№健康保險業務的保險公司↘應當按照百姓彩票,百姓彩票app下载保監會有關規定提交上一年度的精算報告或我们真者準備金評估報★告。

                第四十六條對已經發生保險事故並已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案未決賠款〇準備金。

                保險公司應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理⊙的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款※準備金。

                保險公司如果采取谁在我逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報▽案未決賠款∑準備金,應當詳細報告該方法的基礎數时候会诉说自己是多么多么據、參數設定和估007計方法,並說明基礎數據來源、數據質量今天二十来岁以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當⌒ 按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案︻未決賠款∑準備金。

                第四↑十七條對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者▃給付,保險公司應當提●取已發生未報案未決賠款準備金。

                保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評⌒估已發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果ξ的最大值確定最佳估計值。

                保險▼公司應當詳細報告已發生未報案未△決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數」設定,並說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度實際賠款支〗出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。

                第四十八條對於短期健康◤保險業務,保險ζ 公司應當提取未到期責任準備金。

                短期健康保險提取未到期責任身下跑过準備金,可以●采用下列方法之一:

                (一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎計提);

                (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

                (三)根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所『得結果的較小者。

                第四十九條短期健康保險】未到期責任準備金的提取金額應當@不低於下列兩者□中較大者:

                (一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的更不能进攻余額;

                (二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

                未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足∮準備金,用於彌補未到ぷ期責任準備金和前款兩項中較大◥者之間的差額。

                第五①十條長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按︽照百姓彩票,百姓彩票app下载保監會的有關他規定執行。

                第五十一條保險公司應當☆按照再保前、再保後分別向百姓彩票,百姓彩票app下载保監會報告準備金提取結果。

                第六章 健康管理服務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估和幹♀預,提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管「理、養∩生保健等服務,降低健◥康風險,減◣少疾病損失。

                第五十三條保險公司開展健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明,也可以另行簽訂健康管理服務合同。

                第五十四條健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成←本不得超過凈保險費的20%。

                超出以上限額的服務,應當單獨定價≡,不計入保∴險費,並在合同中明▅示健康管理服務價格。

                第五十五條保險公司經營█醫療保險,應當加↘強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作,為被保險人提供優質、方便的醫療服務。

                保險公司經營醫療保險,應當按照〖有關政策文件規定,積極介入醫療服務行為,監督醫療行為的真實性和合法性╲,加強醫療費用支出合理性人和必要性管理。

                第五十六條保險公司應當積極發》揮健康保險費率調節機制』對醫療費用和風險管办理下控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

                第五十七條保險公司應當積極發揮作為醫患關系的第三方作用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題〒。

                第五十八條保險公司︻與醫療服務機構和健康管理服務機◢構之間的合作,不得損害⌒ 被保險人的合法權益。

                第五十九條在充分保障客戶隱私→和數據安全的前谈昙被逐出师门提下,鼓勵保險公司與醫療機▃構、基本醫保部門等實現信息互聯和數據共享。

                第七章 再保險管理

                第六十條保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和百姓彩票,百姓彩票app下载保監會有關再保險業務管理的規定。

                第六十一□ 條保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業☆務,百姓彩票,百姓彩票app下载保監會另有規定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二條保險公司卐及其分支機構違反我不甘心本辦法,由百姓彩票,百姓彩票app下载ζ 保監會依照法律、行政法▽規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由百姓彩票,百姓彩票app下载保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰¤款,但最高不♂得超過3萬元,對沒有※違法所得的處以1萬元∏以下罰款●;涉嫌♂犯罪的@,依法移交司法機關追究其刑事〗責任。

                第六十三條保險公︾司從業人員、保險公司分对于投来目光支機構從業人員違反本辦法,由百姓彩票,百姓彩票app下载保監會ξ依照法律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由百姓彩票,百姓彩票app下载保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元∏以下罰款;涉嫌♂犯罪的,依法移『交司法機關追究其刑事責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理人銷售健△康保險產品適用本辦法。

                第六十五條本辦法施行前百姓彩票,百姓彩票app下载保監會頒布的規定與本辦法不符的,以本辦法為準。

                第六十六條本辦法由百姓彩票,百姓彩票app下载保監會負責解釋。

                第六十七條本辦法Ψ 自××××年×月×日起施行。百姓彩票,百姓彩票app下载保監會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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